个体心理咨询协议书

我知道学校心理健康教育中心（以下简称“中心”）是为学生提供心理健康教育与咨询的服务机构，旨在帮助我追求自我成长、人格完善、潜能开发、快乐生活。

我知道我有下述的权利与义务：

1.中心对我提供的心理咨询服务，不收取任何费用。

2.心理咨询师需对我咨询的内容保密，在征得我同意时才会告知相关人士。但下列特殊情况例外：（1）我有伤害自身或他人生命的严重危险时；（2）法律规定心理咨询师有通报责任时。

3.心理咨询师为了有效地协助我解决问题，或为接受专业督导或教学与科研的需要，可能要求录音（像）。这必须征求我的意见，我有同意或拒绝的权利。

4.心理咨询以每周晤谈一次为原则，每次约60分钟。若有特殊情况经中心同意可增加咨询次数。若我因故不能按时咨询，我必须提前24小时告知中心改期或取消。

5.我有权寻求其他心理咨询师的意见或更换心理咨询师，但需经中心同意。原则上一段时间内，我只能与一位心理咨询师咨询。若想寻求中心其他心理咨询师的协助，我应先结束与当前心理咨询师的咨询关系。

6.我在咨询期间，若欲做出重大决定，我会告知心理咨询师以寻求专业意见后再做决定，这将使我的决定更为合理。

7.我知道只进行一次的心理咨询难以解决所有的问题，可能需要一段时间的连续咨询，但是，若我或心理咨询师其中有人感到咨询的效果不佳，则可一起协商我转而寻求其他心理咨询师协助的可能性。

8.我有权接受或停止咨询，也有权决定是否参与咨询过程中所进行的有关活动。

9.我在两次咨询之间的间隔期，如遇到紧急情况，我可拨打咨询中心的电话：0898-88352272，每天(8:00－12:00、15:00－18:30)；我也可拨打全国心理援助热线：800-810-1117（仅限固定电话拨打）；010-82951332（固定电话、移动电话均可拨打）。

10.中心仅提供涉及学习生活、个人成长和自我发展类的相关问题心理评估和咨询，不提供包括精神鉴定、诊断、处方精神类药物、出具资格证明、对严重心理障碍患者的长程心理治疗等在内的服务内容。（如果来访者可能患有某种精神障碍，请先去相关专科医院就诊就治。）

11.我已认真阅读并愿意遵守上述相关内容，对于其中若有我不清楚的部分我有机会询问后得到完全地了解，我决定同意接受中心安排的咨询服务。

12.本协议书一式贰份，签字后生效。

来访者签名：                   咨询师签名：                

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