知情同意书

就医介绍信

   医院：

    兹有海南热带海洋学院**  学院学生XXX，性别    ，学号 XXX，身份证号XXX。该生因XXX原因需赴贵院就诊，因该生病情紧急，恳请能够协助办理尽快挂号就医。

    特此证明，感谢贵院的大力支持。

海南热带海洋学院XX学院

                                       （学院盖章）

                                          年 月 日

授权书

本人      ，系      同学家长（父亲/母亲），身份证号                     。现由于          原因，无法前往      医院陪同就医。

现授权          ，身份证号：           ，代为陪同           前去就医，全权代理本人办理住院手续等相关事务，本人将承担全部责任，特此说明。

                                    授权人：

                                    年    月    日

知情同意书（家长拒绝履行监护）

我是海南热带海洋学院**     学院*    级学生**（学号： ）的母亲**（身份证号： ）。20   年   月    日，我在学院通知下来到海南热带海洋学院学生心理教育中心（以下简称“心理中心”），*   老师向我告知了我孩子  ***的情况，心理中心建议我监护并带其去医院精神专科医院就诊，我本人表示同意，但多次劝说**** 仍拒绝就医。

      根据《精神卫生法》第28条的规定，学校要求在精神专科医院获得明确诊断治疗之前，家属应监护并保障其安全。经过一段时间的监护后，我认为***情况稳定，不需要住院或者家属监护。 我特此声明，学校已经依法充分告知我情况并积极帮助***，感谢学校对我们孩子的关心。我已充分了解学校告知的学生情况、评估意见以及监护、就医建议。如果因为没有家属监护居住所导致的一切后果，例如其自杀、自杀未遂导致身体致伤、致残、攻击他人等等，均由我作为监护人来承担。

                                       署名：

                                       日期：

知情同意书（拒绝授权非自愿住院样本）

我是海南热带海洋学院**学院20    级学生**  的家长，今天接到学院党委  书记 **  老师的电话，告知我的孩子**  近一周以来，出现明显的情绪低落，经过海南热带海洋学院心理教育中心心理咨询师**  的初步评估，认为可能是抑郁症，存在自杀的可能。学校心理咨询师认为，为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神专科医院诊治。 （目前该同学已经在**医院诊断为抑郁症，存在自杀风险，要求严防自杀。）但我认为送他去精神病院住院治疗会对他的今后造成不良的影响，因此我不同意送她去医院住院治疗。我特此声明，如果因为没有将**  送医院住院所导致的一切后果，例如其自杀，自杀未遂导致身体致伤，致残，攻击他人等等，均由我作为他的法定监护人来承担，与学校无关。无论导致何种后果我都不会追究学校或相关领导、老师的责任，因为我已经了解到学校已经充分告知我情况并积极帮助**  了。

                                                                署名：

                                                                时间：